PONS\u00a0Olivier: OMD, PhD<\/strong><\/p>\n \u00b2) R\u00e9sum\u00e9<\/strong><\/p>\n Objectif : <\/strong>Les conditions de la prise en charge des d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques constituent un domaine encore \u00e0 explorer en France. L\u2019objectif de cette recherche \u00e9tait d\u2019\u00e9valuer la pr\u00e9valence des maladies chroniques dans les \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires de Picardie, puis d\u2019analyser les prises en charge et les pratiques \u00e9ducationnelles en milieu p\u00e9nitentiaire.<\/p>\n M\u00e9thodes :<\/strong> L\u2019observatoire de la sant\u00e9 du Languedoc a d\u00e9pouill\u00e9 2000 dossiers m\u00e9dicaux pour l\u2019ann\u00e9e 2018 afin de recueillir les donn\u00e9es d\u00e9crivant les maladies chroniques des d\u00e9tenus et les protocoles de soins, y compris \u00e9ducatif et de pr\u00e9vention.<\/p>\n Le comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9 du Languedoc a men\u00e9 200 entretiens individuels afin de saisir les pratiques de soins, \u00e9ventuellement \u00e9ducatives, et comprendre les m\u00e9canismes de l\u2019observance ou de la non observance des patients d\u00e9tenus.<\/p>\n R\u00e9sultats : La pr\u00e9valence des maladies chroniques en milieu p\u00e9nitentiaire \u00e9tait similaire \u00e0 celle observ\u00e9e en milieu ordinaire. Cependant, le vieillissement de la population carc\u00e9rale et l\u2019allongement des peines laissaient craindre une augmentation rapide du nombre de patients atteints de maladies chroniques. La consommation de tabac \u00e9tait largement plus \u00e9lev\u00e9e en milieu carc\u00e9ral.<\/p>\n Les patients porteurs de cinq maladies chroniques ont \u00e9t\u00e9 plus sp\u00e9cifiquement \u00e9tudi\u00e9s. Par nature, le milieu carc\u00e9ral ne favorisait pas la mise en place de protocoles \u00e9ducatifs stricts. Au d\u00e9ni de la maladie par les patients, s\u2019ajoutaient les contraintes organisationnelles du milieu carc\u00e9ral et les conflits potentiels, autant de facteurs qui ne favorisaient pas l\u2019observance.<\/p>\n Conclusion : La connaissance de la maladie chronique par les surveillants, les formations sur des prises en charge particuli\u00e8res, la poursuite de programme d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9, sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments devant \u00eatre renforc\u00e9s pour am\u00e9liorer l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients d\u00e9tenus<\/p>\n Mots-cl\u00e9s : Prison ; prisonnier ; maladie chronique ; \u00e9ducation patiente ; \u00e9ducation sanitaire.<\/p>\n 1ier<\/sup>\u00a0\u00a0 Patient expert \u00e0 la ligue contre la scl\u00e9rose en plaque\u00a0; et repr\u00e9sentent des usag\u00e9s pour d\u2019\u00e9ducation et de promotion de la sant\u00e9 ; repr\u00e9sentant aux assises de l\u2019Observatoire r\u00e9gional de la sant\u00e9 du plan des maladies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives Languedoc Roussillon.<\/p>\n INTRODUCTION<\/p>\n Le vieillissement de la population implique quasi m\u00e9caniquement une augmentation de l\u2019incidence des maladies chroniques. Les auteurs du Plan pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie des personnes atteintes de maladies chroniques2009-2018 (avril 2009), estiment que 20 % de la population fran\u00e7aise, soit 12 millions de personnes, sont touch\u00e9es par l\u2019une de ces maladies et ils font de l\u2019\u00e9ducation du patient un axe fort de leur prise en charge. Par \u00e9ducation du patient, il faut entendre assurer une information, dont le message est une source centrale de l\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9, mais aussi aborder des contenus plus complexes comme l\u2019apprentissage, les comp\u00e9tences, les comportements de sant\u00e9 qui sont r\u00e9ellement n\u00e9cessaires pour mieux vivre [1]. Le but est de retarder les complications de la maladie chronique et de r\u00e9duire les d\u00e9pendances. Si le Plan balaie largement les milieux de vie, de la famille \u00e0 l\u2019entreprise, et s\u2019il souhaite associer \u00e0 la d\u00e9marche d\u2019\u00e9ducation un ensemble de professionnels et d\u2019aidants, il reste cependant compl\u00e8tement muet en ce qui concerne la prison comme milieu de vie de d\u00e9tenus atteints d\u2019une maladie chronique.<\/p>\n Il reste vrai que parler d\u2019\u00e9ducation du patient en milieu carc\u00e9ral confine au paradoxal. Comment en effet rendre autonomes, acteurs de leur sant\u00e9 et partenaires des \u00e9quipes soignantes, des personnes qui sont incarc\u00e9r\u00e9es ? Organisation enveloppante, au sens de Goffman [2], le syst\u00e8me carc\u00e9ral prend en charge presque toutes les activit\u00e9s de la vie quotidienne, comme les repas, les activit\u00e9s physiques, les horaires favorisant ainsi la d\u00e9pendance [3]. \u00c0 l\u2019\u00e9vidence, le hiatus est grand entre \u00eatre d\u00e9tenu et \u00eatre patient atteint d\u2019une maladie chronique engag\u00e9 dans un protocole \u00e9ducatif. En ce sens, l\u2019\u00e9ducation du patient dans un tel contexte rel\u00e8ve d\u2019un challenge encore plus important peut-\u00eatre que pour les autres patients.<\/p>\n Pour autant, l\u2019\u00e9ducation du patient en milieu carc\u00e9ral est une proposition ayant du sens. Elle rel\u00e8ve m\u00eame du sens particulier de l\u2019incidence des maladies chroniques dans la population en g\u00e9n\u00e9ral, par la formation et les pratiques du personnel m\u00e9dical et par les conditions li\u00e9es \u00e0 l\u2019enfermement.<\/p>\n En effet, la loi du 18 janvier1994 relative \u00e0 la sant\u00e9 publique et \u00e0 la protection sociale r\u00e9forme les soins en milieu p\u00e9nitentiaire et int\u00e8gre les d\u00e9tenus dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 de droit commun : la d\u00e9tention est certes une privation de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir, mais le droit \u00e0 la sant\u00e9 doit s\u2019exercer pleinement. L\u2019un des aspects importants de cette loi est de promouvoir la responsabilisation des d\u00e9tenus \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux soins, \u00e0 la prise du traitement et aux informations contenues dans le dossier m\u00e9dical [4]. Avec la mise en place des unit\u00e9s de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) dans chaque \u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire (circulaire du 8 d\u00e9cembre 1994), les d\u00e9tenus doivent b\u00e9n\u00e9ficier du libre acc\u00e8s aux soins, de la non-discrimination en raison du motif d\u2019incarc\u00e9ration et du secret m\u00e9dical, notamment envers l\u2019administration de la justice, l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale \u00e9tant ind\u00e9pendante de l\u2019administration p\u00e9nitentiaire [5].<\/p>\n Cependant, l\u2019environnement p\u00e9nitentiaire, caract\u00e9ris\u00e9 par le manque d\u2019hygi\u00e8ne et d\u2019intimit\u00e9, par la gestion du temps et des activit\u00e9s, m\u00e8ne tr\u00e8s certainement \u00e0 une d\u00e9responsabilisation des d\u00e9tenus [5] dans la prise en charge de leur sant\u00e9, d\u2019autant plus qu\u2019ils ont \u00e0 g\u00e9rer le traitement d\u2019une maladie chronique et \u00e0 en pr\u00e9venir les complications. Aussi, les besoins et les modalit\u00e9s de prise en charge des patients d\u00e9tenus, et l\u2019introduction de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique au sein des \u00e9tablissements, restent m\u00e9connus.<\/p>\n Les constats sont souvent faits d\u2019un \u00e9tat sanitaire des entrants en prison particuli\u00e8rement d\u00e9favorable avec un cumul fr\u00e9quent d\u2019handicaps sociaux et de pr\u00e9carit\u00e9 : 60 % de la population des personnes d\u00e9tenues vivent en dessous du seuil de pauvret\u00e9 et sont sous-m\u00e9dicalis\u00e9es avant leur entr\u00e9e en prison [6]. Au manque de suivi m\u00e9dical ant\u00e9rieur, le milieu carc\u00e9ral ajoute aussi l\u2019apparition de certaines pathologies : dans cet univers clos, on assiste tr\u00e8s souvent \u00e0 un repli sur soi et \u00e0 une somatisation qui entra\u00eene des pathologies tr\u00e8s vari\u00e9es avec une forte pr\u00e9valence des maladies transmissibles mais aussi des pathologies dermatologiques, digestives, cardiovasculaires, pulmonaires et traumatiques. Les UCSA sont tr\u00e8s pr\u00e9sentes dans la prise en charge des maladies chroniques, la prison permettant \u00e9ventuellement de prendre en charge des maladies qui seraient ignor\u00e9es \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur.<\/p>\n Le vieillissement de la population p\u00e9nale \u2013 l\u2019\u00e2ge des entrants augmente de fa\u00e7on continue depuis vingt ans, avec un allongement de la peine qui touche des personnes d\u00e9j\u00e0 \u00e2g\u00e9es \u2013 entra\u00eene aussi des probl\u00e8mes sanitaires tels que davantage de handicaps et l\u2019apparition de maladies chroniques, ph\u00e9nom\u00e8nes aggrav\u00e9s par la surpopulation carc\u00e9rale. Ainsi, le taux d\u2019accroissement de la population en prison, pour les personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 60 ans, a atteint 431 % en vingt ans, sur la p\u00e9riode allant de 2015 \u00e0 2018 [7].<\/p>\n La pr\u00e9sente \u00e9tude, engag\u00e9e par le comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9 en languedoc1 fait suite \u00e0 un appel \u00e0 projet de la Caisse nationale de l\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (CNAMTS). Elle avait pour objectifs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019identifier les diff\u00e9rentes pathologies chroniques pr\u00e9sentes dans la population carc\u00e9rale de la r\u00e9gion Picardie puis d\u2019analyser les modes de prise en charge des patients d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques par les \u00e9quipes pluridisciplinaires exer\u00e7ant dans les UCSA, \u00e9largis aux surveillants et aux familles des d\u00e9tenus pour autant que ces deux populations interagissent dans la continuit\u00e9 des soins.<\/p>\n Dans ce contexte, il s\u2019agissait :<\/p>\n -d\u2019analyser la place et le r\u00f4le des professionnels, des d\u00e9tenus et de leur famille dans la prise en charge de la maladie chronique ;<\/p>\n -d\u2019identifier les facteurs de non observance des d\u00e9tenus \u00e0 l\u2019\u00e9gard de leur traitement ;<\/p>\n -d\u2019\u00e9valuer les strat\u00e9gies d\u2019information et de communication en \u00e9ducation du patient mises en \u0153uvre par les professionnels.<\/p>\n M\u00c9THODES<\/p>\n La recherche men\u00e9e s\u2019est d\u00e9clin\u00e9e en deux parties : une enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique et une enqu\u00eate par entretien semi-directif toutes deux r\u00e9alis\u00e9es au sein de la population carc\u00e9rale de la r\u00e9gion du Languedoc Roussillon, dans les trois \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires : les trois maisons d\u2019arr\u00eat\u00a0: ville neuve le Maguelone(mpt), la gasquinois (B\u00e9ziers), Perpignan<\/p>\n L\u2019enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique, confi\u00e9e \u00e0 l\u2019observatoire r\u00e9gional de sant\u00e9 du Languedoc (ORS)2 a permis, \u00e0 partir du d\u00e9pouillement exhaustif des dossiers m\u00e9dicaux, d\u2019identifier et de classer par ordre d\u2019importance les maladies chroniques (autres que les pathologies mentales, le sida et les cancers). Sous la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin de sant\u00e9 publique de l\u2019observatoire r\u00e9gional de la sant\u00e9,200 dossiers ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s pour l\u2019ann\u00e9e 2013.<\/p>\n 2 Devenu comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019\u00e9ducation et de promotion de la sant\u00e9 en Languedoc en juin 2015.<\/strong><\/p>\n L\u2019asthme, l\u2019hypertension art\u00e9rielle, le diab\u00e8te, l\u2019\u00e9pilepsie ont \u00e9t\u00e9 retenus lorsque la pathologie \u00e9tait mentionn\u00e9e dans le dossier m\u00e9dical et qu\u2019une ordonnance de m\u00e9dicaments traitant de la pathologie \u00e9tait retrouv\u00e9e dans le dossier. Les patients sans ordonnance ou les patients avec ordonnance mais sans diagnostic \u00e9crit dans le dossier, ont \u00e9t\u00e9 exclus. Les autres maladies chroniques ont \u00e9t\u00e9 not\u00e9es int\u00e9gralement.<\/p>\n Les d\u00e9terminants d\u2019observance ou de non observance d\u2019un traitement ou les mesures de pr\u00e9vention n\u2019ont pu \u00eatre relev\u00e9, soit par leur absence des dossiers m\u00e9dicaux, soit par leur caract\u00e8re difficilement exploitable.<\/p>\n L\u2019enqu\u00eate qualitative par entretien a \u00e9t\u00e9 conduite par le comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9 (CRES) de PACA. Une s\u00e9rie d\u2019entretiens exploratoires aupr\u00e8s de d\u00e9tenus (huit) et du personnel p\u00e9nitentiaire (dix) a permis d\u2019affiner le cadre et le contenu de l\u2019\u00e9tude. Dans la phase suivante, quatre cat\u00e9gories de personnes ont \u00e9t\u00e9 interrog\u00e9es : les patients d\u00e9tenus et leur famille, les surveillants et personnel du service p\u00e9nitentiaire d\u2019insertion et de probatoire (SPIP), et les \u00e9quipes soignantes.<\/p>\n Les conditions particuli\u00e8res du milieu carc\u00e9ral ont interdit pour raison de s\u00e9curit\u00e9 tout enregistrement des entretiens obligeant \u00e0 une prise de note.<\/p>\n \u00c0 partir des r\u00e9sultats de l\u2019enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique, cinq types de maladies chroniques ont \u00e9t\u00e9 retenus comme variables d\u00e9terminantes : l\u2019asthme et les maladies respiratoires, l\u2019\u00e9pilepsie, l\u2019h\u00e9patite C, le diab\u00e8te de type 1 et 2, les maladies cardiovasculaires et l\u2019hypertension art\u00e9rielle.<\/p>\n Pour chacune de ces cinq pathologies, le v\u00e9cu de la maladie, le regard sur le traitement et le r\u00f4le du patient d\u00e9tenu ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s. Le d\u00e9terminant \u00ab prison \u00bb a \u00e9t\u00e9 pris en compte comme facteur endog\u00e8ne favorisant la d\u00e9t\u00e9rioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients d\u00e9tenus, en s\u00e9parant, dans la mesure du possible, le v\u00e9cu en maison d\u2019arr\u00eat du v\u00e9cu en centre pour peine. Les interactions entre les acteurs ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es pour \u00e9tudier les formes de communication mises en place entre les diff\u00e9rents acteurs concern\u00e9s, et les cons\u00e9quences en termes de b\u00e9n\u00e9fice pour la sant\u00e9.<\/p>\n Le choix des patients interview\u00e9s a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 partir d\u2019une liste \u00e9tablie par les m\u00e9decins chefs de chaque unit\u00e9 de consultations et de soins ambulatoires, en prenant pour crit\u00e8re la pr\u00e9sence d\u2019une des cinq maladies chroniques retenues. Apr\u00e8s tirage au sort sur la liste, les d\u00e9tenus manifestaient leur accord pour la r\u00e9alisation de l\u2019entretien aux membres de l\u2019\u00e9quipe UCSA.<\/p>\n Trente-neuf entretiens ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s de personnes incarc\u00e9r\u00e9es dans les trois \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires du Languedoc, soit vingt-trois en maison d\u2019arr\u00eat, treize en centre de d\u00e9tention et trois en maison centrale. Quatorze patients \u00e9taient atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire, huit de diab\u00e8te, six d\u2019asthme ou de trouble respiratoire, six d\u2019\u00e9pilepsie, et cinq par le virus de l\u2019h\u00e9patite C (VHC).<\/p>\n Douze d\u00e9tenus ont donn\u00e9 leur accord pour qu\u2019un membre de leur famille puisse \u00eatre interview\u00e9. Cinq familles ont donn\u00e9 suite : il s\u2019agissait de l\u2019\u00e9pouse, de la s\u0153ur ou de la m\u00e8re de d\u00e9tenus particuli\u00e8rement investies dans la relation et au courant des probl\u00e8mes associ\u00e9s \u00e0 la maladie chronique diagnostiqu\u00e9e.<\/p>\n Dix-huit entretiens furent r\u00e9alis\u00e9s concernant neuf surveillants, quatre premiers surveillants, trois surveillants UCSA et deux techniciens de cuisine. Cinq entretiens avec les conseillers d\u2019insertion et de probation ont \u00e9t\u00e9 pass\u00e9s : deux pour les maisons d\u2019arr\u00eat, deux pour les centres de d\u00e9tention et le dernier pour la maison centrale.<\/p>\n Enfin, dans la phase exploratoire, six membres des \u00e9quipes soignantes ont \u00e9t\u00e9 interview\u00e9s, en maison d\u2019arr\u00eat et en centre de d\u00e9tention, soit deux m\u00e9decins et quatre membres des \u00e9quipes param\u00e9dicales. Au regard des pratiques d\u00e9crites et en l\u2019absence de programme \u00e9ducatif formalis\u00e9, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de poursuivre avec des entretiens collectifs dans deux structures pour aborder plus particuli\u00e8rement les notions d\u2019observance et de non observance.<\/p>\n R\u00c9SULTATS<\/strong><\/p>\n La population concern\u00e9e a \u00e9t\u00e9 celle des majeurs et des hommes et femmes, (perpignant) pr\u00e9sents durant le premier semestre 2015, soit 2000 personnes. Elle a montr\u00e9 les pathologies les plus fr\u00e9quentes, hors sida et cancer.<\/p>\n La d\u00e9mographie de la population carc\u00e9rale a montr\u00e9 qu\u2019il existait une population \u00e2g\u00e9e, voire tr\u00e8s \u00e2g\u00e9e, enferm\u00e9e. Alors m\u00eame que l\u2019\u00e2ge moyen relev\u00e9 lors de l\u2019\u00e9tude des dossiers m\u00e9dicaux en Picardie \u00e9tait de 32,5 ans (\u00b1 11,7 ans), avec comme \u00e2ge le plus \u00e9lev\u00e9, 88 ans, les personnes \u00e2g\u00e9es de 65 ans et plus repr\u00e9sentaient 0,8 % de la population incarc\u00e9r\u00e9e. Or, cette population \u00e2g\u00e9e, qu\u2019elle soit incarc\u00e9r\u00e9e ou non, requiert soins et attentions particuli\u00e8res.<\/p>\n Dans cette \u00e9tude, nous avons constat\u00e9 une forte pr\u00e9valence du tabagisme dans les prisons en Languedoc : 82 % de la population carc\u00e9rale concern\u00e9e, pour 37 % dans la population g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n Tableau I Pr\u00e9valence des pathologies chroniques relev\u00e9es chez les enqu\u00eat\u00e9s (n = 2000) \u2013 enqu\u00eate de l\u2019Observatoire r\u00e9gional de la sant\u00e9 en Languedoc (2015)<\/p>\n Le plus grand nombre de fumeurs se retrouvait dans la tranche des 26-34 ans avec un taux de 88 % de fumeurs, alors que ce taux se r\u00e9duisait avec l\u2019\u00e2ge, soit 37 % dans la tranche des 65 ans et plus.<\/p>\n \u2013 Les surveillants<\/p>\n La mise en application de la loi de 1994 a \u00e9t\u00e9 v\u00e9cue diff\u00e9remment par les personnels p\u00e9nitentiaires. Ils l\u2019ont \u00e9ventuellement vue comme une volont\u00e9 d\u2019emprise du m\u00e9dical sur le carc\u00e9ral. On a pu mettre en \u00e9vidence deux postures chez les surveillants quant \u00e0 la relation devenue n\u00e9cessaire entre sant\u00e9 et d\u00e9tention. Pour les uns, le s\u00e9curitaire primait et il y avait obligation de rep\u00e9rer les simulateurs, les soignants \u00e9tant vus par certains surveillants comme plut\u00f4t \u00ab du c\u00f4t\u00e9 \u00bb des d\u00e9tenus. Pour d\u2019autres, la relation personnelle avec les d\u00e9tenus \u00e9tait valoris\u00e9 e [8] et se construisait d\u2019autant plus facilement que le d\u00e9tenu \u00e9tait atteint d\u2019une maladie chronique, diagnostiqu\u00e9e comme telle et faisait l\u2019objet d\u2019un suivi appropri\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale. Le statut de malade devenait l\u00e9gitime pour les surveillants parce que le d\u00e9tenu ne serait pas, ou peu, dans la feinte ou le chantage avec l\u2019administration p\u00e9nitentiaire. Toutefois, le risque d\u2019un glissement toujours possible du relationnel \u00e0 l\u2019affectif, pouvait paralyser le rapport s\u00e9curitaire.<\/p>\n Le savoir des surveillants sur les maladies et les maladies chroniques en particulier restait un savoir profane acquis par l\u2019exp\u00e9rience. La crainte majeure se cristallisait sur les crises qui pouvaient advenir \u00e0 tout moment, et que les surveillants ne savaient pas g\u00e9rer, comme pour les malades \u00e9pileptiques. Le secret m\u00e9dical \u00e9tait per\u00e7u comme un motif d\u2019exclusion des surveillants dans le rapport m\u00e9decin \/ malade, et donc comme un obstacle \u00e0 la prise en charge de patients d\u00e9tenus par les surveillants.<\/p>\n \u2013 L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale<\/strong><\/p>\n La pr\u00e9occupation majeure des membres de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale \u00e9tait de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019urgence. La prise en charge des patients d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques \u00e9tait pour beaucoup de la responsabilit\u00e9 des infirmi\u00e8res. Leur temps se d\u00e9composait entre les soins directs, la distribution des m\u00e9dicaments \u00e0 l\u2019UCSA ou en cellule \u2013 jusqu\u2019\u00e0 trois fois par jour \u2013 et les moments pris pour expliquer, r\u00e9ajuster les traitements et \u00e9couter les patients d\u00e9tenus. Outre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un suivi, certains d\u00e9tenus se servaient de ce temps de communication avec l\u2019infirmi\u00e8re, \u00ab comme d\u2019une marge de man\u0153uvre n\u00e9goci\u00e9e pour supporter l\u2019enfermement et la privation \u00bb. [9].<\/p>\n \u2013 Les membres des familles<\/strong><\/p>\n Les \u00e9pouses, s\u0153urs, filles \u00e9taient des personnes tr\u00e8s impliqu\u00e9es dans leur relation au patient d\u00e9tenu. Elles manifestaient toujours une inqui\u00e9tude, voire une angoisse, par rapport \u00e0 la maladie, \u00e0 l\u2019enfermement et donc aux cons\u00e9quences sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de leur parent incarc\u00e9r\u00e9.<\/p>\n Dans les maladies chroniques, l\u2019observance est un facteur incontournable de l\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique. L\u2019observance n\u2019est pas con\u00e7ue comme une ob\u00e9issance stricte \u00e0 la r\u00e8gle m\u00e9dicale, mais plut\u00f4t comme \u00ab le degr\u00e9 de concordance entre le comportement du patient et les prescriptions m\u00e9dicales \u00bb, tant pour ce qui concerne la prise du traitement que pour le suivi de r\u00e8gles alimentaires ou les changements de style de vie [10].<\/p>\n Pour \u00e9tudier les formes d\u2019observance ou de non observance du patient d\u00e9tenu, il faut tenir compte de la relation m\u00e9dicale dans son ensemble, mais aussi porter attention aux repr\u00e9sentations du patient sur sa maladie et sur son traitement, et, bien s\u00fbr, prendre en compte le contexte carc\u00e9ral. La non observance peut alors \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un ph\u00e9nom\u00e8ne multiculturel et social [10]. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne a particuli\u00e8rement attir\u00e9 l\u2019attention des scientifiques dans le domaine de la sant\u00e9, aussi bien d\u2019un point de vue m\u00e9dical que sociologique ou psychosociologique, A travers l\u2019\u00e9tude de l\u2019atteinte par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH) en milieu carc\u00e9ral. Mais il n\u2019en est pas de m\u00eame pour les maladies chroniques qui, dans leur ensemble, ont \u00e9t\u00e9 assez peu \u00e9tudi\u00e9es.<\/p>\n Ainsi, est-il important de concevoir l\u2019approche de la maladie chronique tant du point de vue de la sant\u00e9 individuelle que de celui de la sant\u00e9 publique et de rapprocher ces deux d\u00e9marches compl\u00e9mentaires [11].<\/p>\n L\u2019analyse des conditions favorisant ou non l\u2019observance, pouvant ou non se combiner entre elles, a permis d\u2019isoler plusieurs facteurs expliquant l\u2019observance ou la non observance des patients d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques. Ils \u00e9taient reli\u00e9s, soit aux obligations du milieu de vie carc\u00e9ral, qui \u00e9taient tr\u00e8s pr\u00e9gnantes, soit \u00e0 l\u2019appropriation de la maladie par les patients d\u00e9tenus. La reconqu\u00eate de l\u2019estime de soi et la possibilit\u00e9 de faire des projets au-del\u00e0 de la p\u00e9riode d\u2019enfermement \u00e9taient des facteurs d\u00e9terminants d\u2019une bonne observance, et donc a contrario l\u2019angoisse d\u2019une d\u00e9cision de justice, l\u2019incertitude sur son devenir \u00e9taient des facteurs importants de non observance. La figure 1 r\u00e9sume les diff\u00e9rents cas d\u2019esp\u00e8ce.<\/p>\n En premier lieu, l\u2019observance \u00e9tait conditionn\u00e9e par des \u00e9v\u00e8nements \u00e9maillant le temps de la d\u00e9tention, \u00e0 commencer par l\u2019incarc\u00e9ration elle-m\u00eame. C\u2019\u00e9tait un choc, souvent un moment de d\u00e9stabilisation personnelle y compris bien s\u00fbr dans la gestion de la maladie chronique, m\u00eame pour ceux qui \u00e9taient suivis \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur pour leur pathologie. Un certain nombre de patients d\u00e9tenus refusaient tout traitement pendant une p\u00e9riode variable d\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e en prison. Ainsi, un patient porteur de maladie cardiovasculaire exprimait sa \u00ab rage \u00bb de \u00ab ne supporter aucune contrainte \u00bb. Par lassitude, un patient asthmatique d\u00e9clarait refuser tout traitement et d\u00e9cider \u00ab de se laisser mourir par \u00e9touffement \u00bb. Ce comportement touchait plus particuli\u00e8rement ceux qui n\u2019avaient plus de lien avec des membres de leur famille ou les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n Les p\u00e9riodes de conflits avec l\u2019administration, li\u00e9es \u00e0 un changement de cellule, \u00e0 la mise en quartier disciplinaire, etc. \u00e9taient particuli\u00e8rement propices \u00e0 la non observance. Le patient d\u00e9tenu arr\u00eatait alors tout traitement et se pla\u00e7ait comme \u00ab otage \u00bb entre l\u2019administration et les membres de l\u2019\u00e9quipe UCSA. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne se rencontrait le plus souvent chez des patients diab\u00e9tiques, \u00e9pileptiques ou asthmatiques graves pour lesquels les crises ou les malaises pouvaient \u00eatre spectaculaires. Ce chantage pouvait aussi \u00eatre utilis\u00e9 pour demander \u00e0 rencontrer un sp\u00e9cialiste en urgence.<\/p>\n Enfin, des difficult\u00e9s pouvaient venir des contraintes horaires. Ainsi, l\u2019ouverture des UCSA \u00e9tait limit\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9sence des surveillants. Les distributions de m\u00e9dicaments ou de soins, par exemple pour les diab\u00e9tiques, n\u2019\u00e9taient pas r\u00e9alis\u00e9es, pour chaque individu, aux heures adapt\u00e9es<\/p>\n A son taux de glyc\u00e9mie le matin et le soir. Dans les maisons d\u2019arr\u00eat poss\u00e9dant un quartier de femmes, les patientes d\u00e9tenues ne devant jamais croiser les d\u00e9tenus hommes, elles \u00e9taient appel\u00e9es apr\u00e8s les hommes dans les locaux de l\u2019UCSA, ce qui posait de r\u00e9els probl\u00e8mes de stabilisation pour les diab\u00e9tiques.<\/p>\n Les diff\u00e9rents r\u00e9gimes alimentaires, prescrits par les m\u00e9decins des UCSA, ne semblaient pas \u00eatre suffisamment pris en compte au sein des cuisines de chaque \u00e9tablissement p\u00e9nitentiaire. Devoir faire et servir diff\u00e9rents menus posait des probl\u00e8mes d\u2019organisation et d\u2019intendance. D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, la pratique tr\u00e8s courante du \u00ab cantinage \u00bb, ne favorisait pas un bon \u00e9quilibre alimentaire n\u00e9cessaire \u00e0 certaines pathologies comme le diab\u00e8te et les maladies cardiovasculaires. Plusieurs \u00e9quipes m\u00e9dicales pr\u00e9conisaient aussi un rapprochement avec les di\u00e9t\u00e9ticiennes de l\u2019h\u00f4pital de rattachement. Ce rapport de proximit\u00e9 pourrait permettre une meilleure adh\u00e9sion du patient \u00e0 une alimentation \u00e9quilibr\u00e9e, con\u00e7ue comme un \u00e9l\u00e9ment \u00e0 part enti\u00e8re du traitement.<\/p>\n Enfin, les patients avaient des prescriptions de pratiques sportives pour atteindre un meilleur \u00e9quilibre de sant\u00e9 et souvent perdre du poids. Mais parmi les d\u00e9tenus pratiquant un sport, les patients \u00e9taient plut\u00f4t rares. On notait que les installations en plein air \u00e9taient peu nombreuses dans les petites structures, que le personnel qualifi\u00e9 \u00e9tait en nombre insuffisant et donc pas assez disponible pour les patients d\u00e9tenus n\u00e9cessitant un r\u00e9gime sportif particulier, ou pour les personnes prenant de l\u2019\u00e2ge ou \u00e0 mobilit\u00e9 r\u00e9duite.<\/p>\n \u00a0Typologie de la non observance.<\/strong><\/p>\n Du c\u00f4t\u00e9 des patients d\u00e9tenus, le rejet de la maladie, v\u00e9cue comme une honte ou une injustice suppl\u00e9mentaire \u00e0 l\u2019incarc\u00e9ration, sous-tendait la non observance. Ce facteur \u00e9tait d\u00e9terminant chez les individus dont le diagnostic \u00e9tait annonc\u00e9 \u00e0 l\u2019entr\u00e9e en prison. Il se traduisait d\u2019abord par une r\u00e9volte, puis par une phase de d\u00e9ni ou d\u2019\u00e9vitement. Sous l\u2019effet de la r\u00e9volte, tout traitement pouvait aussi \u00eatre refus\u00e9, mais il pouvait aussi \u00eatre jug\u00e9 inefficace. Enfin, le traitement jug\u00e9 contraignant, p\u00e9nible dans le temps \u00e0 cause d\u2019une prise r\u00e9guli\u00e8re, \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme \u00ab une corv\u00e9e suppl\u00e9mentaire \u00bb souvent oubli\u00e9e. Il s\u2019agissait la plupart du temps de personnes \u00e0 tonalit\u00e9 d\u00e9pressive et qui avaient d\u00e9clar\u00e9 avoir attent\u00e9 plusieurs fois \u00e0 leur vie.<\/p>\n Par ailleurs, certains vivaient mal le changement de traitement ou une modification th\u00e9rapeutique par rapport \u00e0 ce qu\u2019avait prescrit leur m\u00e9decin traitant \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur Enfin, les \u00e9quipes m\u00e9dicales constataient que les personnes ayant une conduite addictive avaient du mal \u00e0 prendre leur traitement et privil\u00e9giaient la prise d\u2019un traitement de substitution, le bupr\u00e9norphine par exemple, plut\u00f4t que le traitement prescrit pour leur maladie chronique. Ces patients \u00e9taient largement moins observants que les autres patients atteints d\u2019une m\u00eame maladie chronique.<\/p>\n Les patients d\u00e9tenus les moins observants \u00e9taient ceux qui ne se rendaient pas ou tr\u00e8s peu \u00e0 l\u2019UCSA, bien qu\u2019ils y \u00e9taient appel\u00e9s par l\u2019\u00e9quipe soignante. Celle-ci connaissait leur \u00e9tat de sant\u00e9 par la visite d\u2019entr\u00e9e approfondie. Pour tous, il \u00e9tait prescrit une action d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9, qui concernait autant l\u2019arr\u00eat que la diminution des produits addictifs comme le tabac, l\u2019alcool, les substances illicites. Les patients d\u00e9tenus les plus jeunes \u00e9taient plut\u00f4t moins observants que les d\u00e9tenus plus \u00e2g\u00e9s, davantage sensibilis\u00e9s \u00e0 leur \u00e9tat de sant\u00e9. Enfin, les patients d\u00e9tenus dont la maladie chronique avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverte en prison, avaient des difficult\u00e9s pour accepter leur maladie et pour observer leur traitement. La difficult\u00e9 \u00e9tait de faire face \u00e0 ce qui \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme \u00ab une double injustice \u00bb.<\/p>\n L\u2019observance \u00e9tait favoris\u00e9e par la pr\u00e9sence en continue d\u2019une \u00e9quipe m\u00e9dicale, l\u2019UCSA, identifi\u00e9e d\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e du d\u00e9tenu lors de la visite d\u2019entr\u00e9e. L\u2019un des facteurs d\u00e9terminants de l\u2019observance \u00e9tait la prise de conscience des sympt\u00f4mes, pendant la crise mais aussi avant que celle-ci n\u2019advienne. C\u2019\u00e9tait le cas de certains \u00e9pileptiques par exemple ou de diab\u00e9tiques, qui ont une bonne connaissance de leur maladie et de leur traitement avant l\u2019incarc\u00e9ration, et pour lesquels il n\u2019y avait pas de rupture de traitement. Ils vivaient dans l\u2019acceptation plus ou moins r\u00e9elle de leur maladie et cherchaient \u00e0 se soigner \u00ab pour gu\u00e9rir en prison \u00bb car l\u2019incarc\u00e9ration \u00e9tait alors v\u00e9cue par eux comme un moment o\u00f9 l\u2019on prenait soin de soi, o\u00f9 l\u2019on \u00e9tait \u00e0 l\u2019\u00e9coute de son corps. Pour certains, il s\u2019agissait d\u2019un moment privil\u00e9gi\u00e9 o\u00f9 ils pouvaient b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un service m\u00e9dical de proximit\u00e9, profitant de la disponibilit\u00e9 des m\u00e9decins comme des infirmiers. La prise de conscience pouvait se faire par rapport aux cons\u00e9quences, et alors le traitement \u00e9tait accept\u00e9 [12] notamment chez les diab\u00e9tiques et les asthmatiques graves. Mais il faut noter que si le traitement \u00e9tait accept\u00e9, la maladie ne l\u2019\u00e9tait pas pour autant et \u00e9tait tr\u00e8s souvent ressentie l\u00e0 encore comme une injustice ou une double injustice.<\/p>\n Enfin, on a rencontr\u00e9 des patients d\u00e9tenus pour lesquels la maladie, telle que le VHC, restait une maladie stigmatisante, honteuse. Leur lutte \u00e9tait alors motiv\u00e9e par l\u2019espoir de la gu\u00e9rison ou de l\u2019am\u00e9lioration avant la sortie de prison. Ce temps \u00e9tait mis \u00e0 profit pour se soigner, sachant que le traitement \u00e9tait p\u00e9nible. Ils faisaient partie des plus observants parmi les patients d\u00e9tenus, mais il s\u2019agissait toujours d\u2019un \u00e9v\u00e8nement accablant qu\u2019ils avaient du mal \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler \u00e0 leur entourage en prison ou, \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur, \u00e0 leur famille, et qui \u00e9tait v\u00e9cu avec une certaine honte et culpabilit\u00e9.<\/p>\n Ainsi toute une vie pouvait s\u2019organiser, en prison, autour du traitement, d\u2019autant que celui-ci \u00e9tait ressenti comme efficace, comme positif ou qu\u2019il permettait au moins de stabiliser la maladie. Les plus observants \u00e9taient sans doute les patients d\u00e9tenus qui \u00e9taient attendus \u00e0 la sortie par leur famille et qui gardaient pendant l\u2019incarc\u00e9ration un lien avec cette derni\u00e8re.<\/p>\n L\u2019observance pouvait m\u00eame chez certains patients devenir une soumission stricte \u00e0 l\u2019injonction th\u00e9rapeutique. Il s\u2019agissait des patients d\u00e9tenus les plus attentifs au r\u00e9gime alimentaire prescrit par le corps m\u00e9dical avant ou pendant l\u2019incarc\u00e9ration. Certains, parmi les asthmatiques, alliaient ce comportement de sant\u00e9 \u00e0 une hygi\u00e8ne de vie (protection contre les allerg\u00e8nes, la poussi\u00e8re, etc.) en nettoyant r\u00e9guli\u00e8rement la cellule (ce qui est toujours plus facile en centre de d\u00e9tention qu\u2019en maison d\u2019arr\u00eat). Cela pouvait porter sur l\u2019arr\u00eat du tabagisme pour ceux qui se sentaient les plus concern\u00e9s. Par ailleurs, l\u2019hygi\u00e8ne de vie concernait aussi les activit\u00e9s physiques. \u00c0 d\u00e9faut de sport, la marche pouvait \u00eatre une activit\u00e9 facilement r\u00e9alisable, l\u00e0 encore davantage en centre de d\u00e9tention o\u00f9 les cours sont vastes et les terrains de sport existent r\u00e9ellement.<\/p>\n Ces patients d\u00e9tenus \u00e9taient les plus sensibles aux conseils en \u00e9ducation pour la sant\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e de fa\u00e7on individuelle aupr\u00e8s des d\u00e9tenus par l\u2019\u00e9quipe soignante en prison.<\/p>\n 3.Strat\u00e9gies d\u2019information et de communication en \u00e9ducation du patient mises en \u0153uvre par les professionnels de sant\u00e9<\/strong><\/p>\n Le temps du soin infirmier permettait de cr\u00e9er une relation de communication entre soignant \/ soign\u00e9 durant la dur\u00e9e de l\u2019incarc\u00e9ration, m\u00eame si elle \u00e9tait relativement courte dans une maison d\u2019arr\u00eat. Il permettait aussi de former le malade \u00e0 la gestion de sa maladie : \u00ab informer \u00bb, \u00ab faire preuve de p\u00e9dagogie \u00bb \u00e9tait des termes qui revenaient tr\u00e8s souvent dans les expressions des soignants. Il fallait expliquer la maladie chronique, les risques qu\u2019elle entra\u00eenait \u00e0 moyen et long terme, son traitement et son \u00e9volution. Le plus difficile \u00e9tait de faire accepter le changement d\u2019un traitement lorsque le malade avait certaines habitudes avec son m\u00e9decin traitant \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur, parce que, pour certains individus, tout ce qui venait de l\u2019institution carc\u00e9rale \u00e9tait rejet\u00e9 comme mauvais, nuisible, et l\u2019UCSA \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme une des composantes de cette institution \u00ab qui punit \u00bb. Le but des membres de l\u2019\u00e9quipe \u00e9tait donc de faire prendre conscience de la maladie et de ses cons\u00e9quences et, dans un deuxi\u00e8me temps, de chercher \u00e0 former le malade \u00e0 de bonnes pratiques : la prise quotidienne des m\u00e9dicaments pour les \u00e9pileptiques et les patients atteints de maladie cardiovasculaire par exemple, mais en m\u00eame temps la prise en consid\u00e9ration d\u2019une meilleure hygi\u00e8ne de vie, ce qui pour des asthmatiques ou des insuffisants respiratoires \u00e9tait primordial. Cet objectif \u00e9ducatif s\u2019impose dans toutes les structures parce qu\u2019il s\u2019agit \u00e0 la fois d\u2019une population largement d\u00e9favoris\u00e9e \u2013 60 % des personnes d\u00e9tenues vivent en dessous du seuil de pauvret\u00e9 [6] \u2013 que les locaux, anciens comme r\u00e9cents, sont largement d\u00e9grad\u00e9s et que la promiscuit\u00e9 sociale est peu favorable en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 une prise en charge sanitaire de d\u00e9tenus.<\/p>\n L\u2019information se faisait principalement sur le mode individuel et concernait en premier lieu les conduites addictives : tabac, alcool, drogues mais aussi r\u00e9gime alimentaire, int\u00e9r\u00eat de s\u2019a\u00e9rer et de pratiquer un sport. Dans certains \u00e9tablissements, des patchs, gratuits ou \u00e0 prix co\u00fbtant, \u00e9taient propos\u00e9s aux patients. En maison d\u2019arr\u00eat, on remettait des brochures et l\u2019on constatait depuis plusieurs ann\u00e9es la mise en place d\u2019ateliers de groupe sur les questions d\u2019addiction. Leur conduite \u00e9tait souvent d\u00e9licate faute d\u2019une salle de r\u00e9union r\u00e9unissant les conditions optimales, comme \u00e0 Amiens, ou \u00e0 cause du turn-over des candidats ou des activit\u00e9s des d\u00e9tenus concern\u00e9s. Cela amenait \u00e0 toucher une population, malgr\u00e9 tous les efforts, assez restreinte. Mais la volont\u00e9 persistait de continuer des formations collectives en \u00e9ducation pour la sant\u00e9 : sur l\u2019alimentation, l\u2019hygi\u00e8ne corporelle et vestimentaire, l\u2019hygi\u00e8ne des locaux3. L\u2019organisation des formations en groupe \u00e9tait tr\u00e8s compliqu\u00e9e \u00e0 organiser pour les \u00e9quipes soignantes \u00e0 cause du temps de pr\u00e9paration, des contraintes de s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 respecter : l\u2019obligation alors de disposer de deux surveillants \u00e0 l\u2019UCSA, l\u2019obligation que certains d\u00e9tenus ne puissent se rencontrer, trouver des horaires afin que les candidats ne soient pas en atelier, en parloir. Par ailleurs, l\u2019\u00e9ducation collective et l\u2019\u00e9ducation du patient proprement dite \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre par tous les soignants car ils estimaient que les d\u00e9tenus n\u2019avaient pas envie de partager des \u00e9l\u00e9ments intimes de leur vie dans des groupes de parole. En dehors des modes de gestion classiques des maladies chroniques, dans les six \u00e9tablissements, il n\u2019existait aucune proc\u00e9dure formalis\u00e9e. L\u2019infirmier v\u00e9rifiait oralement que l\u2019information sur la maladie et le traitement \u00e9tait bien pass\u00e9e. Il n\u2019existait aucune forme d\u2019\u00e9valuation des connaissances et des pratiques [1] mais cela n\u2019est pas l\u2019apanage du milieu carc\u00e9ral et se retrouve ailleurs.<\/p>\n L\u2019\u00e9coute, l\u2019information et la sensibilisation, qui font partie int\u00e9grante de la relation soignant \/ soign\u00e9, ne peuvent signifier, en soi, faire de l\u2019\u00e9ducation du patient qui est davantage un processus par \u00e9tape, un accompagnement avec une intentionnalit\u00e9 bien d\u00e9finie et des objectifs pr\u00e9\u00e9tablis. L\u2019\u00e9l\u00e9ment informel de la relation n\u2019aide pas r\u00e9ellement \u00e0 faire ressortir les besoins exprim\u00e9s ou non des patients d\u00e9tenus, ni \u00e0 faire acc\u00e9der ceux-ci \u00e0 l\u2019autonomie ; le manque d\u2019outil ne favorise pas l\u2019appropriation de l\u2019information par le patient. Ainsi, on remarquait qu\u2019il n\u2019existait pas de diagnostic \u00e9ducatif proprement dit, pas de dossier d\u2019\u00e9ducation, aucune \u00e9valuation des actions. Pour autant, les pratiques analys\u00e9es permettaient, dans l\u2019ensemble, une meilleure acceptation de la maladie et une plus grande adh\u00e9sion au traitement, ce qui pouvait constituer un premier niveau en \u00e9ducation du patient. Un deuxi\u00e8me niveau, plus vaste, donnerait un r\u00f4le plus actif de d\u00e9cideur et de partenaire au patient d\u00e9tenu, dans le processus de traitement. Il est plus rarement, voire jamais, atteint dans le milieu p\u00e9nitentiaire [13].<\/p>\n Les soignants et particuli\u00e8rement les infirmiers dans leur r\u00f4le initial, sont au plus pr\u00e8s du v\u00e9cu de la maladie. Ils font un vaste travail en \u00e9ducation et sont de v\u00e9ritables promoteurs en \u00e9ducation pour la sant\u00e9, tant en ce qui concerne l\u2019hygi\u00e8ne de vie, la pr\u00e9vention des conduites addictives, les conduites alimentaires, de fa\u00e7on individuelle, quelquefois collectivement dans les maisons d\u2019arr\u00eat. Or, l\u2019\u00e9ducation et l\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9 sont les premiers degr\u00e9s de l\u2019\u00e9ducation du patient [14] et participent \u00e0 ce titre \u00e0 l\u2019accompagnement des patients d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques.<\/p>\n DISCUSSION<\/p>\n Les conditions de recueil de l\u2019information durant cette \u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 tributaires de la pr\u00e9gnance du milieu et du paradigme s\u00e9curitaire qui est l\u2019essence du monde carc\u00e9ral. La non possibilit\u00e9 d\u2019enregistrement des entretiens avec les d\u00e9tenus, leur dur\u00e9e, quelquefois courte, le statut de l\u2019enqu\u00eateur et sa position qui n\u00e9cessairement du point de vue du d\u00e9tenu n\u2019est pas neutre, la libert\u00e9 de parole que se sont ou non autoris\u00e9s les uns ou les autres, sont des facteurs posant des limites \u00e0 l\u2019analyse. Par ailleurs, toutes<\/p>\n 3Ces actions sont soutenues par le CRES de PACA pour les aspects m\u00e9thodologiques.<\/p>\n Les \u00e9tudes sur l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique concluent \u00e0 des postures diff\u00e9rentes prises par les hommes et les femmes [8, 9]. Cependant, pour des raisons li\u00e9es en partie \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 de la d\u00e9tention mais aussi \u00e0 l\u2019assentiment des personnes, cinq femmes pour trente-quatre hommes ont pu \u00eatre interview\u00e9es. Il n\u2019a donc pas \u00e9t\u00e9 possible de tenir compte de la diff\u00e9renciation homme ou femme dans l\u2019approche de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique en milieu carc\u00e9ral.<\/p>\n L\u2019\u00e9tude quantitative men\u00e9e par l\u2019ORS a montr\u00e9 que des d\u00e9tenus \u00e9taient atteints de maladies chroniques et pour une pr\u00e9valence peu \u00e9loign\u00e9e de celle de la population g\u00e9n\u00e9rale, chaque fois que la comparaison a pu \u00eatre faite. En revanche, les facteurs de risque semblaient plus importants, notamment le tabagisme, pr\u00e9sent chez des personnes atteintes de maladies chroniques (asthme, maladie cardio-vasculaire, etc.).<\/p>\n Alors que les donn\u00e9es quantitatives militent pour une prise en charge appropri\u00e9e, l\u2019analyse qualitative permet la mise en perspective d\u2019une d\u00e9marche \u00e9ducative en milieu carc\u00e9ral. Sans y \u00eatre hostile, le milieu carc\u00e9ral n\u2019en reste pas moins un milieu difficile pour implanter une pratique en \u00e9ducation du patient. Erig\u00e9 en paradigme, le s\u00e9curitaire prime sur toute autre d\u00e9marche. Le temps est un facteur fortement contraignant, tant celui des dur\u00e9es d\u2019incarc\u00e9ration que celui de la quotidiennet\u00e9.<\/p>\n Pour autant, l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une d\u00e9marche \u00e9ducative, \u00e9ducation pour la sant\u00e9 ou \u00e9ducation du patient, semblait partag\u00e9 par les \u00e9quipes soignantes. Pour les infirmiers, l\u2019\u00e9ducation du patient permettrait de former le patient \u00e0 la gestion de sa maladie et \u00e0 avoir de \u00ab bonnes pratiques \u00bb. Il s\u2019agit l\u00e0 certes d\u2019un premier pas dans la d\u00e9marche \u00e9ducative, mais qui reste assujettie \u00e0 la conduite du protocole de soins inf\u00e9od\u00e9 au mod\u00e8le biom\u00e9dical. Il reste cependant vrai que deux freins surgissent : les personnels soignants n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 et ne sont pas engag\u00e9s dans une formation d\u2019\u00e9ducation du patient, qui leur permettrait d\u2019asseoir une v\u00e9ritable intentionnalit\u00e9 pour atteindre des objectifs. D\u2019autre part, le milieu carc\u00e9ral peut ne pas permettre un engagement fort dans l\u2019\u00e9ducation du patient qui correspondrait en tout ou plusieurs points au cadre th\u00e9orique de la d\u00e9marche.<\/p>\n Du c\u00f4t\u00e9 des d\u00e9tenus atteints d\u2019une maladie chronique, la non observance des traitements est li\u00e9e soit au d\u00e9ni de la maladie (double injustice), soit \u00e0 des conduites addictives, ou encore \u00e0 l\u2019\u00e2ge ou \u00e0 l\u2019angoisse de ce que sera le futur. Mais parler d\u2019un d\u00e9veloppement de l\u2019\u00e9ducation du patient, demande de tenir compte d\u2019une double contrainte institutionnelle : celle de l\u2019unit\u00e9 de soins d\u00e9pendante \u00e0 la fois de l\u2019h\u00f4pital, de sa propre organisation et la \u00ab P\u00e9nitentiaire \u00bb qui g\u00e8re \u00e0 la fois les contraintes de s\u00e9curit\u00e9, la gestion de son personnel et le quotidien des d\u00e9tenus. Faire de l\u2019\u00e9ducation pour l\u2019autonomie du patient quand les contraintes sont d\u00e9multipli\u00e9es devient quelque peu complexe. Pour autant, on l\u2019a vu, les \u00e9quipes soignantes sont conscientes de l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une telle d\u00e9marche pour les patients, dans la limite d\u2019une charge de travail acceptable \u00e9tant donn\u00e9 le nombre de postes d\u2019infirmiers ou de m\u00e9decins dans chaque UCSA. Le point fort est pr\u00e9cis\u00e9ment qu\u2019il s\u2019agit au d\u00e9part d\u2019une \u00e9quipe, qui comprend, dans les petites structures m\u00e9decin, infirmiers et secr\u00e9taires, et, dans les plus grosses unit\u00e9s, la pr\u00e9sence de m\u00e9decins sp\u00e9cialiste, ce qui donne pour l\u2019approche des maladies chroniques une dimension de compl\u00e9mentarit\u00e9.<\/p>\n Quelques propositions peuvent \u00eatre d\u00e9gag\u00e9es de ce travail, tant du point de vue de l\u2019organisation de la prise en charge des patients d\u00e9tenus que du registre d\u2019actions sp\u00e9cifiques, mais restent limit\u00e9es \u00e0 la nature et aux conditions de l\u2019environnement carc\u00e9ral.<\/p>\n Du point de vue de la prise en charge, il y aurait tout lieu de proposer une initiation \u00e0 l\u2019\u00e9ducation du patient dans la formation initiale des surveillants de prison, pour les sensibiliser aux difficult\u00e9s inh\u00e9rentes aux maladies chroniques. Les membres des \u00e9quipes UCSA se disaient globalement non form\u00e9s en \u00e9ducation du patient tout en ne souhaitant pas de formation particuli\u00e8re de peur de \u00ab s\u2019\u00e9parpiller. \u00bb Ils souhaitaient cependant un soutien de la part des services hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s et du comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019\u00e9ducation et de promotion de la sant\u00e9 de Languedoc (CRES). Lorsqu\u2019ils voulaient d\u00e9velopper des comp\u00e9tences, c\u2019est en diab\u00e9tologie, sur le VHC ou sur les conduites addictives qu\u2019ils voudraient se former, ce qui leur permettrait une meilleure approche des probl\u00e8mes des d\u00e9tenus en g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n Il est possible d\u2019am\u00e9liorer le dossier m\u00e9dical en introduisant un dossier ou une partie d\u2019\u00e9ducation pour les patients-d\u00e9-tenus atteints de maladies chroniques. Ce dossier comporterait des objectifs sp\u00e9cifiques pour chaque patient et pourrait faire l\u2019objet d\u2019\u00e9valuations \u00e9crites. De m\u00eame, il serait n\u00e9cessaire d\u2019am\u00e9liorer les outils p\u00e9dagogiques afin de mieux faire passer l\u2019information. Si les plaquettes, les brochures, les posters, sont des moyens simples, concrets et relativement accessibles \u00e0 tous, l\u2019utilisation du canal vid\u00e9o interne qui existe dans plusieurs centres p\u00e9nitentiaires, pourrait s\u2019av\u00e9rer int\u00e9ressante.<\/p>\n Cr\u00e9er un partenariat entre la di\u00e9t\u00e9ticienne de chaque h\u00f4pital, les m\u00e9decins des diff\u00e9rentes UCSA et le service cuisine de chaque unit\u00e9 p\u00e9nitentiaire, serait \u00e9galement int\u00e9ressant pour assurer un suivi de qualit\u00e9 et de proximit\u00e9 pour les patients d\u00e9tenus n\u00e9cessitant un r\u00e9gime alimentaire particulier.<\/p>\n Du c\u00f4t\u00e9 des actions \u00e0 mettre en place, le d\u00e9veloppement de l\u2019\u00e9ducation du patient pour les d\u00e9tenus atteints de maladies chroniques, devrait pr\u00e9f\u00e9rentiellement \u00eatre men\u00e9 de mani\u00e8re individuelle plut\u00f4t que collective, compte tenu des contraintes du milieu. De m\u00eame, des consultations r\u00e9guli\u00e8res en tabacologie pourraient permettre de faciliter l\u2019arr\u00eat du tabac pour les patients d\u00e9tenus. La question des cellules \u2013 voire d\u2019\u00e9tablissements\u2013 non-fumeurs, reste beaucoup plus d\u00e9licate \u00e0 poser et ne semble, pour l\u2019instant, pas \u00eatre \u00e0 l\u2019ordre du jour.<\/p>\n Enfin, il faudrait certainement favoriser les actions en \u00e9ducation pour la sant\u00e9 qui sont primordiales en prison, individuellement et collectivement, d\u00e8s que cela est possible au niveau de l\u2019organisation.<\/p>\n Remerciements<\/strong><\/p>\n L\u2019auteur de cet article remercie toutes les personnes, d\u00e9tenus, professionnels et familles qui ont particip\u00e9 aux entretiens.<\/p>\n R\u00c9F\u00c9RENCES<\/strong><\/p>\n 1.d\u2019Ivernois JF, Gagnayre R. Apprendre \u00e0 \u00e9duquer le patient. Paris : Maloine ; 2004.<\/p>\n 2.Goffman E. Asiles. Paris : Editions de Minuit ; 1968.<\/p>\n 3.Chevry P. Quelques r\u00e9flexions sur la place des acteurs de sant\u00e9 en prison. Revue fran\u00e7aise de Affaires sociales 1997;(1):137-150.<\/p>\n 4.Duflot P. Sant\u00e9 en prison, un enjeu de sant\u00e9 publique, Revue fran\u00e7aise de Affaires sociales 1997;(1):131-6.<\/p>\n 5.Gu\u00e9rin G. Contexte et gen\u00e8se d\u2019une r\u00e9forme, dossier la sant\u00e9 en prison. Actualit\u00e9 et dossier en sant\u00e9 publique 2003;(44):18-20.<\/p>\n 6.Lecorps Ph. La promotion de la sant\u00e9, une mod\u00e9lisation en actes, In : Actes du colloque Sant\u00e9 en prison, dix ans apr\u00e8s la loi : quelle \u00e9volution dans la prise en charge des personnes d\u00e9tenues ? ; 7 d\u00e9cembre 2004 ; Paris : Minist\u00e8re des solidarit\u00e9s, de la sant\u00e9 et de la famille, Minist\u00e8re de la justice, Institut natio-nal d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9.<\/p>\n 7.Hyest JJ, Cabanel GP. 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La sant\u00e9 de l\u2019homme 2005;(376):9-1<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/article>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" PONS\u00a0Olivier: OMD, PhD \u00b2) R\u00e9sum\u00e9 Objectif : Les…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":160,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[4],"tags":[],"class_list":["post-147","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-medecine"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/147","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=147"}],"version-history":[{"count":4,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/147\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":208,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/147\/revisions\/208"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/160"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=147"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=147"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/scientifiquesfrancais.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=147"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}\n
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\n Maladies chroniques \u00e9tudi\u00e9es<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Effectifs<\/td>\n Pr\u00e9valence (%)<\/td>\n<\/tr>\n \n Asthme<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 86<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 4,9<\/td>\n<\/tr>\n \n Hyperlipid\u00e9mie<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 69<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 3,9<\/td>\n<\/tr>\n \n Hypertension art\u00e9rielle<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 65<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 3,7<\/td>\n<\/tr>\n \n Epilepsie<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 43<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2,5<\/td>\n<\/tr>\n \n H\u00e9patite C<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 40<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2,3<\/td>\n<\/tr>\n \n Diab\u00e8te<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 29<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1,7<\/td>\n<\/tr>\n \n \u2013 dont diab\u00e8te non insulino-d\u00e9pendant<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 19<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1,1<\/td>\n<\/tr>\n \n \u2013 dont diab\u00e8te insulino-d\u00e9pendant<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 10<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0,6<\/td>\n<\/tr>\n \n Maladies isch\u00e9miques cardiovasculaires<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 23<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1,3<\/td>\n<\/tr>\n \n Troubles pulmonaires obstructifs<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 17<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 1,0<\/td>\n<\/tr>\n \n Art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a010<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0,6<\/td>\n<\/tr>\n \n Troubles du rythme cardiaque<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 9<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0,5<\/td>\n<\/tr>\n \n Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2<\/td>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0,1<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n \n
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