TRAITEMENT DES TROUBLES NEURO-FONCTIONNELS

Dr Hugues JAQUET MD, PhD

 

Extrait du rapport de l’étude des Services Hospices Civil de Lyon Hôpital Pierre Wertheimer
Département du service de psychiatrie adulte.

 

Qu’est-ce qu’un trouble neurologique fonctionnel ?

Les troubles neurologiques fonctionnels sont des symptômes qui affectent la motricité volontaire, les fonctions sensitives ou sensorielles, (troubles à symptomatologie somatique et apparentés dans le DSM-5)

La prévalence est de 5 patients pour 10 000 habitants. Les TNF correspondraient à 1 à 4 % des diagnostics retenus à l’hôpital général. Dans les services de neurologie, jusqu’à 30 % des patients en souffrent. Entre 60 et 75 % des patients sont des femmes. Ces troubles se situent à la frontière entre la neurologie et la psychiatrie car il s’agit d’uneanomalie de fonctionnement du système nerveux central caractérisée par une altération de transmission de l’information entre les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle et la représentation de soi d’une part et le système moteur et sensitif d’autre part. Les origines de la maladie sont multifactorielles (facteurs de risques psychiatriques et neurologiques).

Quels sont les symptômes d’un TNF ?
L’absence de lésion neurologique est une bonne nouvelle car les symptômes du trouble neurologique fonctionnel (TNF) sont curables. Le pronostic est néanmoins corrélé à la capacité du patient à s’adapter. En effet, il arrive que certains facteurs surviennent après le début de la maladie et entravent le rétablissement comme la multiplication des examens médicaux, le refus du diagnostic, les troubles dépressifs ou anxieux, les dysfonctionnements familiaux, etc. Ces facteurs que l’on appelle « perpétuants » contribuent à inscrire les troubles neurologiques fonctionnels (TNF) dans la durée.
Les troubles neurologiques fonctionnels (TNF) constituent une véritable maladie et les symptômes ne sont pas consciemment provoqués. Il existe une anomalie dans la façon dont le cerveau envoie les messages au corps. Ils peuvent mimer un grand nombre detroubles neurologiques lésionnels. Ils sont caractérisés par plusieurs phénotypes qui peuvent s’associer :
les déficits moteurs et sensitifs,
les mouvements anormaux,
les crises non-épileptiques psychogènes (CNEP),
les troubles du langage
les troubles de la déglutition,
etc.

En parallèle, on retrouve fréquemment un syndrome douloureux, une fatigabilité et des troubles de l’attention et de la concentration.

Comment diagnostique-t-on un TNF ?
Le système nerveux ne fonctionne pas correctement. En effet, les imageries cérébrales fonctionnelles réalisées dans le cadre de la recherche ont permis de montrer des anomalies dans la transmission de l’information entre différentes régions cérébrales alors même qu’il n’y a aucune lésion de celui-ci.
Les examens complémentaires sont parfois nécessaires pour éliminer une pathologie neurologique grave mais ne doivent pas être systématiques et il est essentiel de ne pas les multiplier. En effet, les patients ayant des troubles fonctionnels n’ont pas de dommage du système nerveux, et les imageries telles que l’IRM ou le scanner sont donc bien normales et peu utiles.
Il est important de noter que le retard au diagnostic est de 7 ans en moyenne mais lorsque le diagnostic est retenu, il est rarement erroné (4 % des cas à 5 ans). Le diagnostic basé sur l’examen clinique, autrefois difficile, est de plus en plus recommandé. Il est basé sur l’histoire du patient, la présence de symptômes positifs cliniques et électro-physiologiques. Le diagnostic clinique permet alors d’éviter l’errance diagnostique et la chronicisation du trouble.

Quels sont les traitements ?
La consultation d’annonce est primordiale et fait partie en elle-même du traitement. Elle va déterminer la compréhension et l’acceptation du diagnostic par le patient, ainsi que son adhésion à la stratégie thérapeutique.
Des interventions de psychoéducation pourront faire suite à l’annonce du diagnostic afin d’aider le patient à mieux comprendre les symptômes, leurs déclencheurs et leurs précurseurs et afin de l’aider à combattre les facteurs perpétuants.
Le socle de la prise en charge des troubles neurologiques fonctionnels (TNF) repose sur la multidisciplinarité, avec une collaboration étroite entre les différents acteurs : neurologues, psychiatres, rééducateurs.
Il n’y a pas de traitement pharmacologique spécifique efficace pour les troubles

neurologiques fonctionnels (TNF). Le traitement de référence
fois psychothérapeutique (thérapies cognitives et comportementales, Eye Desensitization and Reprocessing, hypnose, etc.) etphysique (programmes de kinésithérapie, orthophonie, psychomotricité).

*** Cas Clinique de Mme AC.H. née en 1953

Anamnèse :
Nov. 2019 : Chute dans un escalier extérieur. Choc facial sur route goudronnée. traumatisme de la lèvre supérieure avec incisive supérieure cassée.
Blessures aux 2 genoux.

Fin mars 2020 (soit 4 mois plus tard):
Début des insomnies et transpirations nocturnes abondantes.

est à la Movement

Asthénies matinales.
Dégradation progressive de l’état général. Réveils nocturnes inhabituels.
Juin 2020 :
Consultation gynécologique sans particularité.

– Temesta pour le sommeil.

Juillet 2020 :
Poursuite de la dégradation de l’état général. Nuit perturbée et grande fatigue au réveil

– Tritico.
RV au CHUV, service psychiatrie pour état déprimé et fatigue importante.

Pas de décision thérapeutique.

Mi-juillet :
Appel des urgences. Hospitalisation 2 jours.

– Reprise du Temesta
Séjour à l’hôpital de Nant (hôpital psychiatrique)

– Prise d’Escitalopram

Août (début) :
Fin des transpirations, (sans traitement particulier).
Début des tremblements de la jambe droite.
Puis plus tard un peu dans la jambe gauche.
Début des tremblements dès le réveil dans le lit jusqu’au coucher, fluctuants par moments, particulièrement en marchant.

– Sertraline
– Distraneurin.

Août et septembre :
Thérapie de 6 semaines à la fondation de Nant (Montreux).
Tremblements continuels avec périodes d’accalmies, suite à d’autres médicaments :

–  Escitalopram

–  Brintelix sans résultat notoire

–  Temesta

Octobre 2020 : Thérapie consultation psychiatrique.

Mi-décembre 2020 :
Atteinte du Covid, avec diarrhées, mal de tête, perte du goût et de l’odorat.

– Inderal – Jarsin

Janvier 2021 : Début de spasmes au ventre, très importants pendant les repas, en plus des tremblements de la jambe droite

– Inderal (antihypertenseur) : Pas d’effet.

– Lexotanil Février 2021 :

– Lyrica (douleurs neuropathiques périphériques et centrales) Mars : Contrôle neurologique

– Lexotanil (états anxieux, insomnies) Mai :

– Escitalopram Fin juin 2021 :

Début du traitement par médecine orthopédique et neuro-fonctionnelle.

Octobre :
– Quétiapine

– Escitalopram – Demetrin

***
Prise en charge en « médecine orthopédique et neuro-fonctionnelle ».

Techniques manuelles uniquement.

Fin juin 2021

La clinique :
Mme AC.H. présente des spasmes importants aux 2 membres inférieurs (surtout à droite), au membre supérieur gauche (main), au ventre, zone gastrique et péri-ombilicale mal définie, des douleurs vives à la face côté droit. Sommeil perturbé, anxieuse, paroles saccadées, état déprimé, tremblements généralisés, sans trêve.
Perte de poids de 11 kg en moins d’un an, soit 49 kg pour 1m68.
État général affecté.
Médications sans effet notoire.

À l’examen, selon la méthode de médecine orthopédique et neuro-fonctionnelle :
Au niveau crânien, je note un Whiplash occipital important, un rythme tissulaire court et peu existant, saccadé.
Malaire droit haut, postérieur avec apophyse zygomatique postérieure haute.
Ailes sphénoïdales difficiles à analyser du fait des spasmes crâniens.
Colonne cervicale avec rectitude. La suite vertébrale spasmée, rigide, entrecoupée de courte période de calme en position couchée, sans pouvoir noter de relâchement musculaire. Membres inférieurs ne peuvent être correctement analysés.
Le patient geint, souffle court, sans douleurs précises mais apparemment épuisé par les saccades neuro-musculaires. La position couchée durant la séance, n’offre que peu de répits et de calme.

Je prévois un traitement de la zone intracrânienne en lien avec la formation réticulée (voies motrices).

1ère séance : Traitement partiel du whiplash, correction du malaire droit haut, de la branche montante du maxillaire supérieur droit, de l’ATM droite (articulation temporo- mandibulaire).
– À 3 jours, peu d’amélioration.

Séances suivantes : La patiente se plaint de sa lèvre supérieure droite, de ses tremblements importants (surtout la jambe droite et la main gauche) au petit déjeuner dès qu’elle s’assoit, d’une extrême fatigue le matin.
Elle explique que les tremblements se calment la nuit, mais reprennent fortement à la position assise et debout, le matin.

Que le fait de manger créait des douleurs abdominales, des spasmes et des tremblements très importants de la main gauche et de l’abdomen.
– Même approche thérapeutique :
Le corps se calme sous l’action du traitement occipital.

– À 3 jours, peu d’amélioration, si ce n’est des périodes un peu plus calmes la nuit, épisodiques.
Le moral de la patiente est affectée, propos de vie négatifs.

1 mois après la prise en charge à 2 séances par semaine, je pratique un traitement un peu plus majoré de la base crânienne, afin d’agir plus spécifiquement sur la dure-mère occipitale pour tenter de relâcher la zone réticulée, ainsi que les chaînes ligamentaires vertébrales antérieures.

– À 2 jours, la patiente se réveille en pleine forme, sans tremblement.
Mais le lendemain, grosse crise, langue qui sort avec hyper-sialorrhée, verbiage incompréhensible, spasmes importants de tout le corps.
Estomac très douloureux, tremblements des membres supérieurs importants et incontrôlables. Le membre inférieur droit est pris de soubresauts importants.

Traitement le lendemain, soit mi-Août :
À l’examen, il semble qu’une action centrale (sur la formation réticulée probablement) est été concluante, mais ne soit probablement pas la seule engagée dans le TNF.
Le traitement du rythme occipital calme la patiente très rapidement sur la table. Le corps se détend.
Mise en place d’un traitement viscéral dans les zones hypochondrales des deux côtés et de l’œsophage. La sphère diaphragmatique est spasmée, tendue, difficile à analyser.

Appui d’un traitement homéopathique :

Pulsatilla 30 CH —–5 doses-globules 1 dose tous les 3 jours

Lachesis 15 CH —– 5 doses-globules 1 dose tous les 3 jours

Peu de résultats, mais toutefois il semble que le corps présente moins de spasmes. La patiente est toujours angoissée, instable, très affectée.

3ème mois (septembre):
À l’examen, le rythme occipital et sa mobilité tissulaire sont meilleurs. Le malaire est plus mobile, mais l’apophyse zygomatique est encore haute. J’axe mon traitement sur la mastoïde droite qui est vraiment antérieure et peu mobile. La patiente se plaint d’une douleur désagréable. Je mobilise l’occipito-mastoïdienne droite et lui redonne un rythme correct.
Je reprends le traitement de la 1ère cervicale (importante pour les voies neurologiques et la membrane dure-mériennes en relation avec la pars basilaire occipitale).
– À 3 jours, la patiente se plaint vraiment de douleurs stomacales et viscérales ombilicales. Toujours des spasmes aux membres inférieurs et à la main gauche, mais les spasmes viscéraux ont pris la priorité.
Le traitement viscéral des séances précédentes sont peu efficaces.
Il semble que le dernier traitement ait activé les troubles viscéraux.

Le 11 octobre, elle consulte le CHUV pour un RV pris 1 mois auparavant, qui la mets sous ttt de :

Escitalopram le matin 10 mg (états dépressifs)

Demetrin le soir 5 mg (anxiolytique)

Quétiapine (neuroleptique) 12,5 mg le matin et le soir, avec 12,5 mg en réserve

Ne va pas bien. les spasmes viscéraux restent importants !

 

19 octobre :
J’aborde le sphère ilio-fémorale droite : la tête fémorale présente un déficit de rotation externe, le psoas droit douloureux sans exagération. L’arcade de D12 droite est tendue, la coupole diaphragmatique contractée mais peu algique.
Le protocole thérapeutique de cette région est appliqué :

Libération de la coxo-fémorale droite et la zone dorsale de D12 à D8 (arcade du psoas).

Pas de viscéral approprié.
Contrôle de la mastoïde droite, légèrement moins douloureuse. La base crânienne est mieux rythmée, plus libre.
– À 2 jours la patiente se sent mieux.
À ma grande surprise :
Arrêt des spasmes musculaires des membres inférieurs ainsi que des supérieurs.
Mais, le lendemain, elle fait une violente réaction durant 3 heures environ.
Puis se plaint d’une douleur relativement gênante cervico-dorsale droite, nucale et claviculaire.

22 octobre :
Traitement sur la zone dorsale de D8/D12 dt, de l’ACDE (arrière cavité des épiploons), des ganglions mésentériques supérieurs ante-vertébraux, essentiellement le supérieur droit qui est très algique.
Suivi par le traitement manuel des voies mésentériques pré-vertébrales et de la racine du mésentère. Elles présentent des zones algiques aux abords prévertébraux rétro-stomacales et zone du ligament mésentérique dans la projection de la zone ombilicale, plus marquées à droite.
– À 3 jours, la patiente a beaucoup moins de spasmes, et aussi moins de douleurs viscérales.

Elle présente encore des états d’angoisses, mais diminués.

10 novembre :
Le ganglion mésentérique supérieur droit est encore algique.
La patiente se plaint d’une douleur costo-claviculaire droit.
Le ganglion stellaire est très algique.
Je fais une correction de la 7ème cervicale et 1ère côte droite. La douleur diminue rapidement. Je reprends la zone ganglionnaire mésentérique droite, la douleur a disparue.

***

Considérations

Nous sommes dans un cas de dérèglement du système sympathique, rentrant dans le cadre d’un « syndrome de conflit » tel que je l’ai décrit dans son concept.

Quatre lieux physiques délétères se sont installés.
1. Tout d’abord, le choc direct sur le maxillaire supérieur a affecté le passage du nerf sympathique dans le trou déchiré antérieur de la suture occipito-mastoïdienne droite.
2. L’apex du rocher droit, désaxé par l’élévation de l’apophyse zygomatique, a créé un désordre fonctionnel de la formation réticulée, siège de passage des voies motrices dans la gouttière basilaire occipitale. Cela par l’intermédiaire des expansions dure-mériennes de la tente du cervelet et la dure-mère basilaire.
3. La chute sur les genoux et essentiellement le droit, a désaxé la tête fémorale. De cette façon, le muscle psoas a exercé une forte tension sur l’arcade du psoas en D12, créant une dysfonction des ganglions semi-lunaires et mésentériques supérieurs essentiellement à droite, sachant la position des ganglions dans les fibres des piliers diaphragmatiques et les passages des voies splanchniques aux abords du fascia iliaca du psoas. (La patiente se plaignait de douleurs stomacales et diaphragmatiques).
Il aura fallu 4 mois pour que les ganglions du plexus solaire, semi-lunaires et mésentériques supérieurs soient affectés (chute en novembre 2019 et symptômes de perturbations de l’état général).
4. Les voies sympathiques, passant par les branches splanchniques de D7 à D12 (plus particulièrement D10 et D11 voies pour le ganglion mésentérique supérieur) ont subi un désordre fonctionnel, soit par compression soit par tensions anormales. Il est difficile d’individualiser les ganglions cœliaques (semi-lunaires), mésentériques supérieurs et aortico- rénaux . Pour mémoire, ils sont logés sur les flancs de l’aorte abdominale et reposent en arrière sur les piliers du diaphragme. Les interactions entre le sympathique et le nerf vague sont nombreuses à ce niveau.
Au niveau de la 1ère côte droite se situe le ganglion stellaire (cervico-thoracique). Son lien avec le ganglion mésentérique supérieur est indéniable. Les fibres sympathiques reprennent la voie intracrânienne par le trou déchiré antérieur droit, majorant la dysfonction de la zone où siège la formation réticulée.

Conclusions :

C’est la probable explication du « trouble neuro-fonctionnel » de cette patiente.

Les séances de traitement à la recherche des compressions sur les voies sympathiques et de leurs libérations est conclu par un retour pratiquement à la normale, de l’état neurologique de cette patiente.
À ce jour, elle n’a plus presque plus de spasmes aux membres, moins de douleurs et de spasmes viscéraux.

Elle a repris du poids, 3 kg en 1 mois et demi (soit un poids corporel de 52 kg).
Les angoisses sont encore présentes, mais il semble qu’elles diminuent. Elles sont encore en relation avec l’hyper activité sympathique.
L’état général s’améliore. La patiente a de nouveau envie de faire des activités.

***